한기장복지재단 후원 회원 신청서(산하기관용)

◈ 자동이체 신청내용

신청정보

신 청 인

연락처

시설명

출금일

□10일 □20일 □25일 □30일

후원금액(월)

□ 1만원  □ 3만원  □ 5만원  □ 10만원  □ 기타(         원)

금융거래정보

은 행 명

급여계좌 :

예금주명

계좌번호

예금주생년월일

(또는 사업자등록번호)

※ 개인 : 주민등록상 생년월일 6자리(ex : 840510)

※ 법인 : 사업자등록번호 10자리 (ex : 1208711000)

예   금   주

휴대전화번호

소득공제 영수증 발급 신청(소득세법 160조의3, 시행령 208조의 3)

신청

예 □    아니오 □

주민등록번호

소득공제영수증 발급을 신청하시는 분만 기입합니다

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의하며,

상기와 같이 한기장복지재단 후원 회원(자동이체)을 신청합니다.

년      월      일

신청인	(인) 또는 서명	예금주	(인) 또는 서명 신청인과 예금주가 다를 경우

◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇

▶ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납, 소득공제 발급 및 국세청 신고

▶ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호

▶ 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▶ 신청자는 개인정보의  수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇

▶ 개인정보를 제공받는 자 : 효성에프엠에스(주), 금융기관(하단 신청가능은행 참조)

▶ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 자동이체서비스 제공, 자동이체 신규 등록·해지 사실통지, 자동이체 출금동의 확인

▶ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에      의거 일정기간 동안 보관

▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 효성에프엠에스㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신     청이 처리되지 않습니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청가능은행 : 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권

사회복지법인 한기장복지재단 TEL.070)8275-5832 FAX.02)998-7665 E-mail. prok10030@hanmail.net

※ 작성후 팩스로 보내 주시기 바랍니다.